2022/08/31ご来院前のお願い

広瀬内科クリニックです。

昨今のコロナ禍において、病院受付内での密や、

なるべく対人の時間を減らすべく事前の問診票2点をご記入し、

FAXまたは診察時にお持ちいただくようお願いをさせていただいております。

 

発熱・感冒症状問診票

初診問診票

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上記をクリックしていただき、必要書類をダウンロードの上、ご記入ください。

FAX番号：058-327-1334

 

また、自費での新型コロナウィルスPCR検査に必要な申込書もあわせて

掲載させていただきます。

 

自費新型コロナウィルス感染症PCR検査申込書

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上記をクリックしていただき、必要書類をダウンロードの上、ご記入ください。

 

患者さん、医師一人一人の安心・安全な生活を送れるように感染防止のご協力を

お手数ですがよろしくお願いいたします。